严重创伤后的全身性炎症反应及防治对策

摘要：所谓严重创伤是指会引起全身反应和导致严重功能障碍的创伤，是平战时均极为常见的疾病之一。随着社会的发展，许多疾病已得到有效控制，但由于致伤因素和条件的变化，如高技术战争、恶性交通事故、严重自然灾害等，严重创伤的比例增大，病情更加复杂，救治难度增加。二次世界大战以来，人们对严重创伤应激后机体的各种反应机制有了较为细致的了解，创伤救治方法不断改进，各种高效抗生素的出现也有力地促进了创伤救治水平的提高，但临床上由于严重创伤而引起的感染、败血症、多器官功能不全甚至多器官功能衰竭和死亡的情况仍然比较多见。创伤应激机体发生一系列防御反应，包括神经、内分泌、代谢、心血管和免疫系统等。创伤对免疫系统的影响是近年来创伤研究的新领域，已发现创伤后免疫系统的强烈反应是导致机体并发感染、败血症、多器官功能不全的重要原因，其机制包括过强的不加区别的系统性炎症反应和严重的免疫抑制两个方面，对创伤后免疫系统变化的深入研究可能会更进一步提高创伤救治水平。本文对严重创伤应激后机体免疫变化及其相应防治措施的研究进展作简要概述。1　严重创伤后的全身性炎症反应　　全身性炎症反应综合征(SIRS)是由于感染或创伤等引起的以过量细胞因子或炎症介质释放为特征的一系列全身性反应，是严重创伤向恶性方向发展的启动步骤。局部性的炎症反应是一种生理性保护反应，对机体有利，如果丧失局部控制或激发全身反应，即成为SIRS。创伤引起的SIRS过程可分为三期：Ⅰ期是创伤局部抗损伤反应，局部环境生成细胞因子，激发炎症反应。Ⅱ期为细胞因子释放入血液循环而增强局部反应，募集巨噬细胞和血小板，生成生长因子，诱发急性期反应，减少前炎症介质以及释放内源性拮抗剂，如果这些调控机制丧失或内环境失衡，即进入第Ⅲ期。Ⅲ期出现全身性反应，大量的细胞因子和炎症介质释放，此时细胞因子的作用不是保护而是破坏，炎症介质激发许多体液连锁反应，激活网状内皮系统，微循环完整性因之丧失，各种器官受损。创伤应激可刺激免疫系统，产生一系列重要介质，如激肽、血小板活化因子(PAF)、一氧化氮(NO)、活性氧自由基等介质，启动并活化细胞因子网络、补体系统、凝血和纤溶系统，生成一些过量的炎症介质，活化中性粒细胞、单核细胞、内皮细胞和宿主防御系统的其它细胞。内毒素在创伤后机体的各种反应中起触发剂的作用，过去人们认为，白介素Ⅰ(IL-1)在SIRS发生中起关键作用，但近来发现INF-α是炎症反应中激活细胞联级效应的主要介质，因而认为可能有多种细胞因子参与SIRS的初启动，而TNF-α、IL-1和IL-6是有影响的介质，在SIRS发生中起决定性作用，并可作为判定预后的指标。此外，可能还有IL-4、IL-6、IL-8等参与。TNF-α、IL-1既是原发性介质，又是激发继发性炎症介质的趋化因子〔1，2〕。炎症启动后可激发机体产生众多的继发性炎症介质，加重SIRS的瀑布效应。继发性介质包括内皮素-1、NO、PGI2、PGE2、激肽、反应性氧簇、PAF等，另外还促进细胞间粘附分子(ICAM-1)、血管粘附分子(VCAM-1)和E-选择素等粘附分子表达，进一步激发和加重炎症反应过程。体液和细胞介质可损伤内皮细胞，刺激血管活性物质的合成，产生内皮素-1使血管收缩，TNF-α、IL-1可诱导内皮细胞释放前列环素(PGI2)、NO等，使血管扩张、水肿形成。活化的白细胞与内皮细胞作用时释放毒性氧自由基、溶酶体蛋白，导致毛细血管通透性增加，形成间质水肿，出现微循环障碍、组织低罐流和低氧血症，如果这一过程得不到有效控制，则进一步发展为多器官功能不全综合症(MODS)。SIRS的发生是体内细胞因子网络和多种炎症介质共同作用的结果，与刺激产生炎症反应的同时，体内还存在着一种抗炎机制，其反应称之为抗炎反应综合(CARS)，参与抗炎反应的重要介质包括IL-4、IL-10、IL-13、转化生长因子β(TGF-β)、克隆刺激因子(CSF)、可溶性TNF受体(sTNFR)、IL-1受体拮抗物(IL-1ra)等。体内细胞因子调节关系十分复杂，有的细胞因子具有促炎症反应功能，但同时存在着反馈抑制调节作用。许多白细胞介质对单核细胞活性有明显影响，包括抗原提呈作用等，还抑制T、B淋巴细胞活性，引起免疫抑制。促炎症介质和抗炎症介质平衡失调，促炎症介质占优势时即表现为SIRS，反之则出现CARS〔3〕。