胸腰段脊柱骨折经椎弓根内固定进展

摘要：脊柱损伤经椎弓根内固定自1987年问世以来，近十几年从美到欧洲及世界各地得到了广泛的应用和发展，各种新的固定方式不断涌现。根据连接方式的不同主要分为钉棒及钉板两个系统。前一个系统侧重于椎体骨折的复位及固定，后一系统主要用于椎体滑脱治疗，随着器械的改进及脊柱生物力学研究的深入，应用的范围逐渐相互交叉扩大。现综述如下。1　钉棒系统　　Dick钉[1，2〕它由5mm的Schantz椎弓根螺钉及7.0mm的棒组成，钉棒通过一个可调的方向关节连接，可矫正脊柱的前凸或后凸畸形，恢复椎体高度非常便利，长杆的Schantz钉在复位过程中提供了一个长的力臂容易复位，器械安装完成后，切断多余的钉杆。这一套装置在临床应用中取得了良好的效果。　　AO[3～5〕在Dick器械的基础上，Dick及Esees等人研制出一种新A-O固定器械，它仍采用Schanzts椎弓根钉，但是钉棒结合部改为一种坚强的连接，通过万向结内部独特的锯齿状结构，增强了钉棒之间的摩擦力，同时将圆棒改为平棒，来控制其轴向旋转。在120例的临床运用中，平均后凸角度矫正达到14°。　　CDI[6～10〕早用于矫正脊柱侧凸，近年来许多学者提出应用短节段CDI治疗胸腰段骨折获得了满意提效果，此种器械在钉棒结合的基础上，加用了椎板钩及横向牵引装置(DTTS)，形成一个坚强框架式的结构，同时钉的尾部分为正后方开口及闭口及侧方开口三种，开口的钉尾有锁定螺丝钉，棒是一种具有宝石粗糙面的金属棒，增加磨擦力，防止钉棒间松动及滑脱。　　TSRH[11〕利用椎弓根钉、哈氏棒、鲁氏棒及CDI技术的原理，发展起来了一种坚强的框架式的组合器械，运用三点固定的原理，在椎弓根钉、椎板钩、关节突钩的基础上，加了横突钩，两棒之间有多根横向连接杆，同时增加不同角度的椎弓根钉，使复位及固定过程更加便利。　　Isola[12〕这种器械实质上是在哈氏棒及Dick钉基础上改良了一种钉棒钩组合器械，与CDI器械比较类似，但在实际手术操作过程中比CDI更为简单、实用。　　RF[13～15〕此种器械特点将椎弓根钉设计为角度螺丝钉，钉尾与钉杆成5°、10°、15°夹角。钉尾设计一后点开口凹槽，又称“U”形钉尾，棒卡入凹槽内，由螺丝钉锁定，两根棒连接之间有一连接横杆较为坚固，主要应用于T10～L5椎体骨折，对于伴有神经损伤椎体骨折；单纯椎体压缩骨折，前缘压缩超过50%以上，后凸畸形超过25°；胸腰段椎体爆裂骨折，椎管内占位超过50%；腰椎爆裂骨折，正常生理前凸消失或椎体前缘高度丧失40%；爆裂骨折伴三柱损伤及严重脱位，均有非常好的疗效。　　AF[16〕，本器械特点为，将连接棒设计为一种带有角度的套简式结构，椎弓椎钉仍为直钉，钉尾有反向螺纹，钉棒结合靠螺丝钉尾部螺纹、螺帽及棒的一个半弧形的凹槽结合，并有自锁螺钉加强连接更为坚强。操作更为简单，大大缩短手术时间，并且临床应用中复位效果优于RF。　　APF[17〕该器械将椎弓根丝钉的内直径改为锥形，钉与棒通过1个侧块连接，侧块为一整体，侧块的螺钉孔为一斜锥孔，其中轴与螺杆的垂直线形成0°，5′，10°，15°角度不等。钉棒结合时产生一个相应的角度，使骨折更好复位，螺钉侧块自锁，螺钉与侧块接触的肩胛为六角形，相应侧块接触面为斜坡，斜坡的倾斜度与侧块螺钉孔一致，侧块中有斜坡部分与无斜坡部形成分阶，使螺钉肩胛的六角侧面与台阶侧面正好撞合。　　滚花钉[18〕，本器械由六枚滚花钉及2根连接棒及2根横向连接板构成。根弓根螺丝钉的丝扣改为滚花面，用专用器械打入椎弓根，连接棒由一根滚花钉及主杆组成，中央形成一锯齿关节，用螺帽锁定在复位过程中，使用专用器械向前方顶压关节，压迫伤椎，纠正后凸畸形，上下椎弓钉同时撑开，形成了一个三点支撑的生物力学现象，同时横向连接板设计提高了整体强度，临床应用中获得满意的效果。　　沈氏内固定器械[19〕。本器械是在Edwards装置的基础上改良设计，连接棒为有棘轮的撑开棒，中央置一高分子套筒，伤椎上位椎体通过椎弓根钉连接，钉尾为一开口“U”形槽，由螺丝钉锁定。下位椎体通过椎板钩与棒连接，通过撑开棒中的棘轮及高分子套筒，利用三点撑开的原理完成轴向矫形，操作简便有效。　　SF[20〕，该器械特点为椎弓根钉外直径不变，内直径自尖端向尾侧由细变粗为锥形，尾部设计为一“U”形槽，半开口。棒为中央带有3°～5°弧度的套杆组成，锥形螺钉使受力均匀，防止应力集中，半开口“U”形槽避免作用如RF锁定螺丝钉，省略操作步骤，提高了强度，同时弧形连接杆顶端在复位过程起到了三点支撑作用。