治愈特重度烧伤并多发性骨折及反复消化道出血1例

摘要：病例，王×，男性，28岁，水泥厂工人。1998年6月28日，燃烧水泥窑垮塌(温度2000℃以上)，烧伤全身并从20m高处坠地于另一伤者身上，当时昏迷，在当地医院抢救治疗7d，少尿2d，无尿36h，转来我院。查：T 40.1℃，P 146次/min，R46次/min，BP 9/6KPa。昏迷，双侧瞳孔等大，光反射迟钝，双下肺可闻湿性罗音，心律不齐；X线片示：(1)右颞骨开放性骨折；(2)脑挫裂伤；(3)左侧5～9肋骨开放性骨折；(4)左柯氏骨折伴尺桡关节脱位；(7)左肱骨滑车骨折；(8)后腹膜巨大血肿；(9)成人呼吸窘迫综合征。烧伤面积90%，深Ⅱ°20%，混合度15%，Ⅲ°55%伴感染，中度呼吸道烧伤。血常规：HB4.0/L，RBC 1.55ⅹ1012/L，WBC23.8ⅹ109/L，N 0.98，L 0.7，PC268ⅹ109/L，中性粒细胞浆内可见空泡。生化：K+2.2mmol/L，Na+114.4mmol/L，Cl卡70.4mmol/L,Ca++1.9mmol/L,BuN 20.6mmol/L,Cr 646.7mmol/L。伤后在当地医院治疗，除补液及用抗生素外，每日输地塞米松60～80mg治疗第4天解黑大便4次，量多，约1200g ，尿量减少，约1000ml。以后3d中均有黑大便，每次量不等，约80g～100g，继之高热，后无尿2d，输液2500ml，考虑低血容量休克，感染性克，故加强抗感染，加快补液速度，输全血800ml，第一个24h补液总量9800ml，用速尿40～320mg，强心，以10%葡萄糖液 20ml+西地兰0.2mg静推，654-2 20mg静推2次，仍无尿，全身水肿，大部分创面溃烂，奇臭，背部创面浸泡于渗出液及脓液中。立即行血液透析，3h后逐渐有淡黄色尿液200ml，给以利尿合剂(10%葡萄糖液250ml+普鲁卡因1.0+安茶碱0.25+罂粟碱lmg+维生素C3.0+20%甘露醇100ml)静滴2次/d，尿量维持在50ml/h，全身水肿逐渐减经，继续输全血800ml，24h后神志逐渐清醒，生命体征均有明显好转。此时停血透，利尿合剂改为1次/h，清除创面脓液及坏死组织，以自行研制的烧伤灵I号液外用，行半暴露。左肘部开放性骨折，在院外已缝合，检查发现局部皮肤下组织坏死，大量脓液溢出，奇臭，再次清创，见伸屈肌腱已坏死，故行左上臂下1/3截肢，创面培养有金黄色葡萄球菌生长(以疑固酶阳性)，大肠杆菌，埃希氏菌生长，血培养有金黄色葡萄球菌生长，大多抗生素耐药，调整抗生素，以复达欣3.0静滴2次/d，丁胺卡那霉素0.4静滴1次/d，氧氟沙星100ml静滴2次/d，每日行血常规、生化等检查均有不同程度改善，大部分创面切削以快康湿性戌二醛皮及自体皮混植。10d后再次解黑大便5次，500～600g/次左右，立即给以冰盐水200ml+云南白药1.0从胃管注人，4次/h ，0.9%氯化钠液100ml+疑血酶元2000u从胃管注入2次/h，维生素K1 30mg+止血敏6.0+10%葡萄糖液500ml静滴1次/h，垂体后叶素20u静滴1次/h，善得定0.1mg皮下注射，1次/h。同时严密观察病情变化，积极作好术前准备，随时行剖腹探查术。输全血1200ml,补液维持有效循环血容量。第2d，解黑大便3次，300g、100g、50g，第3d2次各50g左右，停善得定，改服洛赛克40mg 晨服，病情稳定，并给以全营养素50g，4次/h，牛奶100m14次/h，米汤等。2d后改进半流饮食，静滴人体白蛋白，脂肪乳剂，全血等，第20d再查血常规，肝、肾功，电解质，生命体征等均正常，1个月后全部创面消失，骨折处有明显骨痂生长，共住院150d痊愈出院。